內視鏡 - 治療狗貓膀胱結石的大幫手！

有位飼主跟我說，我的狗尿尿的時候好像很不舒服、尿很多次、有時候尿好像還紅紅的....
帶著狗狗經過驗尿、Ｘ光和超音波的檢查，原來是有結石在作怪了。

狗貓膀胱和尿道結石是很常見的問題，不僅容易造成膀胱發炎、尿路感染，也會出現排尿困難、頻尿、血尿、排尿疼痛、甚至完全尿阻塞等症狀。

雖然不是每一種結石都得手術治療，但遇到有阻塞危機或出現症狀的結石，往往還是得外科處理才行。傳統上的外科處理就是膀胱切開或尿道切開手術來取出結石。

結石狀況多 易復發也難完全取出

研究也指出高達20%的膀胱切開手術，無法完全把石頭取乾淨！也有約9%的病患可能因手術的縫線而增加結石復發率。而常見的草酸鈣結石，統計復發率有約50％。以上這些資訊都告訴我們，應該要想更好的辦法才行……

微創治療是首選

美國獸醫內科醫學會(ACVIM)於2016年，發出的「犬貓泌尿結石預防及治療建議」中，便提出應使用微創方式來治療結石。常用包括麻醉沖洗膀胱排空法(Voiding Urohydropropulsion)、膀胱鏡引導網籃取出法(Cystoscopic-Guided Basket-Retrieval)、膀胱鏡雷射碎石(Cystoscopic-Guided Laser Lithotripsy)、和經皮膀胱切開取石(Percutaneous Cystolithotomy, PCCL)四種方式。有時我們會根據不同的清況交叉使用上面的方法，才能最有效解決問題。

內視鏡大幅提升結石清除效率

其中目前個人最建議的治療方式是經皮膀胱切開取石PCCL，原因是最確實有效、不限體型性別、低風險且麻醉時間適中。最重要的是，相對一般手術有20%機會結石無法清乾淨，研究指出使用內視鏡可降為3.7%！其實也符合我們多年來的經驗，往往在手術中都須藉由內視鏡的放大效果，檢查卡在膀胱尿道粘膜上肉眼不易發現的結石殘渣。

軟組織外科

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如果家裡貓咪出現一直跑廁所、貓砂塊很小、蹲尿很久甚至哀號、亂尿尿、一直舔舐生殖部位、甚至一天以上沒尿，就必須要非常小心可能生病了。

這次想介紹的尿道阻塞塊(Urethral Plugs)，是常見造成貓(尤其公貓)尿不出來的原因之一。它是由礦物質和發炎的細胞、蛋白質、碎片等混合組成，堆積在一起之後堵塞住小小的尿道。是貓下泌尿道疾病(Feline Lower Urinary Tract Disease, FLUTD)的一環。

年輕貓好發

根據全球權威性的美國明尼蘇達大學結石中心資料顯示，從2011~2018年該中心收到超過2000例的貓尿道阻塞塊，82%是9歲以下的年輕貓，而成分高達92%是磷酸銨鎂(Struvite)。

認識磷酸銨鎂結石

簡單介紹幾個關於此類結石的重點：

• 貓膀胱尿道的磷酸銨鎂(Struvite)結石大部分都是無菌性的，因此除非經過驗尿與細菌培養證明有感染，否則應避免一開始就使用抗生素治療。

• 食物營養方面，使用低磷、低鎂及促進酸化尿液使pH小於6.4的食物能減少發生率。但要小心，長期使用過度酸化尿液使pH小於6.2的食物，反而會增加另一種草酸鈣結石的發生機會！

• 食用含水量高的濕食(處方罐頭)預防效果可能更好，對於尿檢之中持續驗出磷酸銨鎂結晶的貓兒，更建議增加喝水量讓尿液濃度降低SG小於1.030。

• 感染性(大部分是金黃色葡萄球菌)的磷酸銨鎂結石不常見，除非貓咪免疫系統較差或做過尿道造口手術。這類情況與先有結石才二次性感染（大部分非金黃色葡萄球菌）的情況是不同的，除了使用抗生素外，更要想辦法改善引響免疫系統的原因。

• 一般來說除非是急性的尿道阻塞完全尿不出來(需要導尿或手術介入)，應考慮使用溶解結石的方式來處理。有一些處方食物目前也被證明對於磷酸銨鎂的溶解率可達100%。對於反覆發生或尿中持續出現磷酸銨鎂結晶的貓咪，可考慮在9~10歲前持續吃這類處方食物來預防與溶解，並每3～6個月做一次尿檢與影像檢查。

最後，引響貓下泌尿道疾病的因素很多，其中情緒與環境壓力也是很重要的一環。當情緒緊繃時也容易有自發性的膀胱炎出現。所以，千萬別讓貓主子不開心呀！！！

狗肥大細胞瘤開刀治療前該知道的4件事

許多人聽到家裡寵物罹患惡名昭彰的肥大細胞瘤一定都十分擔心。心中也有許多疑惑到底該不該開刀？怎麼治療比較好？其實肥大細胞瘤並非都一樣，治療方式迥然不同，首先冷靜下來，一步步與獸醫師擬定治療計劃吧！我們需要明白......

低度惡性還是高度惡性預後差很多

肥大細胞瘤的分類，目前比較建議是分成低度惡性型(Low-grade)和高度惡性型(High-grade)兩種。這兩者之間預後相差很多，絕大多數的低度惡性型在適當的手術切除後，不見得需要其他治療。有研究指出，低惡性型的存活時間中位數可超過兩年以上，而高惡性型的存活時間中位數則少於4個月。
這裡需要特別小心的是，雖然肥大細胞瘤很容易使用FNA細針採樣[註一]的方法診斷出來，但是對高惡性型的分辨率不佳，約3成低惡性型會被誤判為高惡性型，因此最後還是需要依據組織切片來做最後確認才行。否則最糟的情況可能是，病患被誤判為高惡性型而放棄治療。

要先確認腫瘤的轉移分期

在開始進行任何治療前，檢查腫瘤有沒有轉移是非常重要的。但是沒有一種檢查對於「沒有轉移」這個判斷是100%準確的，所以在醫學上檢查的目的是找出「有轉移」的證據，若沒找到證據，我們不能說它沒有轉移！可能只是檢查的極限或誤差。
常用的檢查包括觸摸周邊的淋巴結，若有可摸得到的淋巴結，不管有沒有腫大，都應試著用FNA細針採樣檢查。再來可使用超音波檢查腹腔內的淋巴結和器官，如果先前FNA的診斷認為是低惡性型的，淋巴結也沒有腫大，可以不進行更多檢查。但若是高惡性型的，建議最好進行肝臟、脾臟及淋巴結的FNA採樣來進一步確認轉移。
另外常見有許多毛孩子的皮膚上，同時長多顆肥大細胞瘤，若是低惡性型的，並不被認為是轉移且預後也不會比只長單顆的差。

要確認腫瘤周邊是否有足夠皮膚可切除

傳統上肥大細胞瘤被認為需切除腫瘤周圍3公分範圍的皮膚以及底下一層肌膜組織。但有些新的研究指出，絕大部分低惡性型的切除2公分是足夠的。3公分範圍在高惡性型比較需要這麼做。
遇到腫瘤長在四肢、頭部、生殖器附近等，大範圍切除較困難的區域，要先知道手術的設定是希望盡量切乾淨(大範圍切除+皮膚整形重建，傷口較難照顧癒合)，還是只能盡量移除大多數的腫瘤細胞(小範圍切除)並配合後續內科治療或放療。

組織病理切片幫助決定後續治療

如前所提到，組織病理切片不僅能判斷腫瘤高/低惡性程度，我們更需要靠它：
＃判斷手術邊界是否有散落的腫瘤細胞？
1.低惡性型(邊界乾淨沒腫瘤細胞) – 可不需進一步治療，但仍建議定期追蹤。
2.低惡性型(邊界不乾淨有腫瘤細胞) – 也不一定會復發，但建議可考慮放射線局部治療或再嘗試手術。
3.高惡性型(邊界乾淨沒腫瘤細胞) – 建議追加內科化療。
4.高惡性型(邊界不乾淨有腫瘤細胞) – 建議內科化療＋放療。

＃知道最精確的肥大細胞瘤預後
即使是低惡性型的肥大細胞瘤，仍有5~15%具較攻擊性行為。有些腫瘤會分泌特殊的蛋白質(KIT protein)、細胞分裂旺盛(Ki67, AgNOR)、有基因突變(c-KIT exon 8&11)，這需要用病理特殊染色和PCR來判斷。飼主和獸醫師才能進而擬定更好的治療策略！
因此送組織病理切片是絕不可以省略的一個步驟！

結語

最後再回到我們常聽到疑問：聽說開刀也很容易復發？開刀我的狗能活多久？
我的回答是：「開刀是治療絕大多數肥大細胞瘤的首選，但也要知道手術只是治療的一環。」
有研究指出不管有沒有轉移，若能開刀切除原發腫瘤，合併內科化療標靶治療，都能幫助改善生存時間的！面對腫瘤的多變性，沒有最好的醫療，只有當下最適合的醫療。無論如何，都希望飼主與獸醫師討論出針對自家寵物的方案來幫助牠們。

[註一] 醫生，我家狗貓身上這顆是什麼？

醫生，我家狗貓身上這顆是什麼？

一位飼主這天帶著家裡的毛孩，指著皮膚上突出的一個腫塊問：「醫生這是什麼？我最近摸到的，以前好像沒有特別注意到。會不會怎麼樣？」

這是獸醫日常門診最常被問到的問題之一，那麼就來了解一下要怎麼知道那是什麼呢？

1.了解病史和做理學檢查

首先需要收集基本的資訊包括：腫塊出現多久了？長多快？最近有變大或其他變化嗎？會想抓或咬嗎？有沒有其他身體的症狀，像是吐或拉肚子？以前有過或現在有其他疾病嗎？
接者進行理學檢查看看腫塊的大小質地、移動性等，以及身體和附近淋巴結有沒有其他異常。

2.細胞學採樣(Cytology)

由於光靠外觀實在無法正確判斷，獸醫師需藉由科學的診斷方式才能取得初步診斷。藉由針頭簡單的戳吸腫塊便能快速地了解這是不是腫瘤？腫瘤大分類（上皮細胞、圓形細胞、間質細胞）、甚至有時直接診斷（如肥大細胞瘤）。細針採樣（Fine Needle Aspiration, FNA）整體準確率約有七～九成，是門診中最常使用的方法。

3.病理學採樣(Biopsy)

因為細胞學採樣往往無法告訴我們切確腫瘤種類、詳細的腫瘤分級等資訊，常常想進一步治療之前，還必須依賴採樣切片的幫助才行：

# 情況一：
若知道腫瘤種類會改變治療方式 - 淋巴瘤（內科治療）vs 肉瘤（手術治療）

# 情況二：
若知道腫瘤分級會改變手術範圍 - 肢端的軟組織肉瘤第3級（截肢）vs 第1級（小範圍切除）

# 情況三：
腫瘤長在困難切除的位置，如眼睛、生殖器附近。

# 情況四：
若知道腫瘤種類和分級會影響預後和飼主治療的決定時。


若遇到上列這些情況，接下來就是選擇採樣了。

# 穿刺採樣（Needle Core Biopsy）: 

使用粗針穿刺腫瘤來取得樣本，一般來說只要鎮靜即可進行。在手術前取得病理診斷來規劃手術，好處就是降低需要二次手術的機會，缺點是取得樣本較小可能依然無法判斷完全。

# 切開式採樣(Incisional Biopsy)：

可取得更大的樣本，需要全身麻醉。之後正式手術必須把這次採樣區域一起切除乾淨。

# 切除式採樣(Excisional Biopsy)：

就是直接沿著腫塊周圍整個切除下來去檢查。好處是對於小型和FNA判斷為良性的腫瘤只需要一次程序，既是檢查也是治療。但如果濫用常常會切不乾淨，增加惡性腫瘤復發機會。

簡單的說，對於外表多變的各種皮膚腫塊，沒有辦法一眼就看穿的。一定要經過嚴謹的步驟才有辦法抓到兇手是誰喔！

腫瘤外科

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母狗內視鏡結紮絕育和一般絕育有什麼不一樣？

自從開始使用內視鏡進行絕育手術之後，常在門診跟飼主解釋內視鏡絕育手術跟傳統開腹絕育手術的一些不同之處。這次要討論的便是最常被問的，只切除卵巢與一併切除子宮與卵巢有什麼不同？哪一個對動物比較好？

首先我們要知道絕育的目的是為了達到絕育（廢話！）、疾病預防（乳腺腫瘤、子宮蓄膿）、避免發情期的一些行為困擾等。

問題一：為什麼內視鏡絕育手術會只切卵巢？

因為只要切除卵巢去除賀爾蒙便能達到絕育目的！且傷口更小、手術時間更快、疼痛更少。其實不管是否使用微創手術，只切除卵巢都能達到絕育目的。而乳腺腫瘤的發生主要與賀爾蒙有關，越早絕育發生率越低。

問題二：為什麼傳統開腹手術都要切除卵巢和子宮？

事實上歐洲的獸醫師反而大部分只切除卵巢，台灣則與美洲的獸醫習慣一樣，大多同時切除子宮卵巢。

但有研究指出傳統開腹手術，只切卵巢和子宮卵巢兩種做法在手術時間、術後疼痛、短期內併發症如出血、紅腫、癒合等都沒有差別。唯有手術時間與出血風險顯著地隨著體重（22.7Kg以上）增加而上升。

問題三：子宮留著不會怎麼樣嗎？

子宮蓄膿被認為是因為卵巢黃體素(progesterone)刺激子宮內膜增生後所產生，若完整切除卵巢，子宮便不會受到刺激。至少有兩篇追蹤超過10年的報告顯示，留下子宮並不會發生子宮蓄膿。

但要特別注意的是，若有殘留的卵巢組織、使用黃體素藥物、或手術無菌環境不佳，還是可能發生子宮蓄膿的！而這類問題剛好是內視鏡手術的優勢而可以避免。

另外有人擔心留著子宮以後會長腫瘤，而目前文獻指出惡性子宮腫瘤的發生率約只有10萬分之3，算是很罕見的腫瘤。且若2歲以前切除卵巢，幾乎沒有發生子宮惡性腫瘤的報告。目前唯一的病例報告為2002年一隻10月齡的黃金獵犬患有惡性子宮腫瘤。

總結

醫學並非不會變動的科學，隨著時間與新的證據出現，其實所謂的標準做法也可能改變。

目前比較合適的建議是，小於2歲的母犬以內視鏡手術切除卵巢來絕育，可以得到更短的手術及復原時間、更小的傷口、更少的疼痛，且沒有增加其他疾病風險的證據。

而對於2歲齡以上的母犬，即使差異甚微，選擇同時切除子宮卵巢會是最安全保險的做法，並且同樣地建議選擇內視鏡手術來絕育。

內視鏡手術切除子宮卵巢雖然會稍微增加手術時間，但對提高手術安全（中大型犬）、術後恢復短和疼痛少等方面優點，依然遠大過傳統手術方式。